凉山州人民政府办公室关于印发凉山州城乡居民大病保险工作实施方

凉山州人民政府办公室关于印发凉山州城乡居民大病保险工作实施方案（试行）的通知凉府办发〔2014〕35号各县市人民政府，州级各部门：

《凉山州城乡居民大病保险工作实施方案（试行）》已经十届州政府第30次常务会议研究通过，现印发你们，请认真贯彻执行。

凉山州人民政府办公室2014年10月28日凉山州城乡居民大病保险工作实施方案（试 行）为进一步完善我州城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，提高重特大疾病保障水平，根据国家发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）、省发展改革委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（川发改社会〔2013〕302号）文件精神，结合我州实际，特制定本方案。

一、总体要求城乡居民大病保险（以下简称大病保险）是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保障制度的拓展、延伸和有益补充。开展大病保险工作应坚持以下原则。

——坚持以人为本，统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，充分发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助等制度的协同互补作用，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。

——坚持政府主导，专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。由商业保险机构承办大病保险，发挥商业保险机构在控制医疗费用等方面的积极作用和专业优势，提高大病保险的运行效率、服务水平和运行质量。

——坚持责任共担，持续发展。形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制，保障资金安全，实现可持续发展。

二、筹资机制（一）筹资标准。根据我州经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平、大病保险保障水平等因素，从2014年开始城乡居民大病保险筹资标准为22元/人/年，以后根据基金使用情况进行调整。

（二）资金来源。农村居民大病保险资金从新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金中列支，城镇居民大病保险资金从城镇居民基本医疗保险基金中列支。城镇居民医保基金和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资标准时统筹解决资金来源。

（三）统筹层次和范围。城乡居民大病保险资金实行州级统筹，统一组织实施，保险资金独立核算。

三、保障内容（一）保障对象。大病保险保障对象为新农合参合人和城镇居民医疗保险参保人。

（二）保障范围。基本医疗保险应按政策规定首先向参合（保）人提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参合（保）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对基本医疗保险补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。

（三）合规医疗费用。合规医疗费用指实际发生的、合理的医疗费用，具体包括：在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省新型农村合作医疗用药目录》、《四川省新型农村合作医疗诊疗服务项目范围》、《凉山州基本医疗保险诊疗项目》、《凉山州基本医疗保险医疗服务设施项目范围》的医疗费用；发改、卫生、人力资源社会保障等部门按病种共同核定了价格标准或实行按床日付费等支付方式的医疗费用；以上费用城乡居民大病保险不含超过基本医疗保险支付标准的床位费、特殊材料费。对部分常见多发性重特大疾病，经省卫计委、省人力资源和社会保障厅、省发展改革委等部门审核的临床治疗必须的医疗费用（试点初期具体病种为《四川省人民政府办公厅关于印发四川省深化医药卫生体制改革2012年度主要工作安排的通知》（川办发〔2012〕26号）文件规定的20种病种，以后逐步增加病种数）。省级相关部门对合规医疗费用调整后及时相应调整。

（四）起付标准。在大病保险的一个保单年度内，城乡参合（保）人单次或累计需个人负担的合规医疗费用达到5000元以上的，由大病保险承办机构按合同约定的分段赔付标准及时给予赔付。

（五）赔付比例。对基本医疗保险补偿后需个人负担的合规医疗费用超过5000元的部分实行分段赔付，基本赔付比例为：个人自付费用5001元—20000元按50%赔付；个人自付费用20001元—50000元按60%赔付；个人自付费用50001元—100000元按70%赔付；个人自付费用100001元以上按80%赔付。

具体赔付比例以公开招标后中标结果为准。

对基本医疗保险补偿后需个人承担的合规医疗费用，全州大病保险总体支付比例不低于50%。

四、承办方式（一）承办主体。城乡居民大病保险以州为投保单位，由州卫生局、州人力资源社会保障局牵头，通过公开招标，确定商业保险机构承办大病保险业务。

（二）规范招标投标。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招投标机制，规范招投标程序。招标内容主要包括具体支付比例、净赔付率（净赔付率=理赔金额/总保费*100%）、控制医疗费用措施、提供“一站式”结算服务以及配备的承办、管理、技术力量等，其中具体支付比例、净赔付率等价格因素权重分值不低于60%。符合基本准入条件的商业保险机构依法自愿投标，并根据统筹地区大病保险政策规定，严格按照招标文件要求进行精细测算、合理报价，制定承办大病保险的具体工作方案，确保投标材料真实、合法、有效。

（三）加强合同管理。招标人与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，中标商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险。大病保险合作期限原则上不低于3年，超过5年须重新招标确定大病保险承办机构。大病保险合作期限内，保险合同一年一签，合同内容需要调整的，应严格规范调整程序，原则上不得上调大病保险起付标准，不得下调合同约定赔付比例；大病保险资金当年实际净赔付率低于90%时，下一年度不得上调筹资标准；当年实际净赔付率达到90%及以上且合同内容有所调整时，方可调整下一年度筹资标准，下一年度筹资标准上调幅度不超过20%，合作期限内累计上调幅度不超过40%，确需超过上限的，需重新公开招标确定大病保险承办机构，重新签署保险合同。

因违反合同约定，或发生其他严重损害参合（保）人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。大病保险承办机构严重违反合同约定或存在严重违规行为，包括延期支付达60日或累计欠赔200万元时，州卫生局、州人力资源和社会保障局有权立即终止合同，通过州医改领导小组报请省医改领导小组在全省范围内通报，被通报的大病保险承办机构五年内不得在我州参与大病保险投保活动。

（四）确保稳定运行。为切实保障参合（保）人实际受益水平，促进大病保险长期稳定运行，遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制大病保险承办机构盈利率，对超额结余及亏损建立相应的风险调节机制。大病保险承办机构净赔付率暂定在95%-100%之间，具体净赔付率通过招标确定。实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以内的资金结余额，按50%的比例返还相应基本医疗保险基金；实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以上的资金结余额，全部返还基本医疗保险基金；实际净赔付率高于100%时，100%-110%之间的亏损额由相应基本医疗保险基金分担50%，超过110%以上的亏损额基本医疗保险基金不再分担。

（五）准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须达到国家规定的基本准入条件，并同时具备以下准入条件：

1.商业保险机构总公司必须具有开展大病保险业务资格且批准同意其分支机构开展大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；2.在开展大病保险的统筹地区已经设立分支机构；3.配备熟悉当地医保政策，且具有医学等专业背景的专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务，具备较强的医疗保险专业能力；4.日常保险业务经营合规，近三年未受到监管部门或其他行政部门的重大处罚；5.同一保险集团公司在一个统筹地区投标开展大病保险业务的子公司不超过一家；6.符合国家和省出台的其他相关准入规定。

（六）资金管理。大病保险承办机构要严格按照财政部门确定的财务列支和会计核算办法，加强大病保险资金管理。承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。承办大病保险的保费收入按国家规定免征营业税。大病保险承办机构应分别对我州城镇居民医保和新农合的大病保险资金单独建账进行明细核算。各县市财政、基本医疗保险经办机构在公开招标结束后30日内将大病保险资金按合同约定划转大病保险承办机构。

（七）结算方式。城乡居民大病保险与基本医疗保险同步即时结算，参合（保）人相关医疗费用符合城乡居民大病保险支付范围的由定点医疗机构与大病保险承办机构结算。大病保险承办机构在收到定点医疗机构大病保险赔付资料20个工作日内将审核合格垫支的大病医疗费用及时拨付定点医疗机构。

（八）规范服务。各县市要做好新农合（居保）、大病保险、医疗救助之间的衔接，补偿按新农合（居保）、大病保险、医疗救助先后顺序报销。加强基本医疗保险经办机构、定点医疗机构与大病保险承办机构之间的协作配合，完善服务流程，简化报销手续，依托基本医疗保险信息系统进行必要的信息交换和数据共享。基本医疗保险经办机构和定点医疗机构要积极协助大病保险承办机构开发大病保险理赔结算软件，统一数据标准，实现信息互联互通，为大病保险承办机构及时掌握大病患者诊疗情况、开展巡查工作和理赔结算创造条件。结算报销时，在凉山州内就医的，定点医疗机构应提供基本医疗保险、大病保险等“一站式”即时结算服务；在异地就医的，基本医疗保险经办机构与大病保险承办机构应同步进行“一站式”即时结算，确保群众方便、及时获得大病保险服务。

五、监督管理（一）加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各相关部门要各负其责，协同配合，切实保障参合（保）人权益。卫生、人力资源社会保障部门要通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，杜绝少赔、漏赔、滥赔和赔付不及时等现象，督促、考核大病保险承办机构按合同要求提高服务质量和水平，依法维护参合（保）人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。保险监管部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对大病保险承办机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门对利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。审计部门按规定进行严格审计。

（二）强化对医疗机构的监管和医疗费用的控制。相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。卫生、人力资源社会保障部门要加强对定点医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，并充分发挥大病保险承办机构控制医疗费用的积极作用，大病保险承办机构审核出违规医疗费用经医保部门认定后，按照违规医疗费用总额10%予以奖励，奖励资金由州县财政安排解决。定点医疗机构要严格执行有关诊疗技术规范，根据参合（保）人的病情，合理选择诊疗项目，合理用药，严格控制目录外医疗费用，遵守医疗保险制度规定，严格执行逐级转诊制度，积极配合大病保险承办机构的巡查和监控，依法提供相关资料。

（三）建立信息公开、社会多方参与的监管制度。州卫生局、州人力资源社会保障局要将与大病保险承办机构签订协议的情况，以及大病保险的筹资标准、起付标准、具体支付比例、净赔付率、支付流程、结算效率和年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。保监部门、新农合（居保）经办机构、大病保险承办机构要设立举报信箱，公开举报电话，畅通社会监督渠道。各县市要开展大病保险患者对大病保险经办服务的满意度测评。

六、工作要求（一）加强领导，认真组织实施。各县市要充分认识开展大病保险的重要性，精心谋划，周密部署。按时将大病保险费用拔付大病保险承办机构。

（二）稳妥推进，做好政策街接。重点做好大病保险与新农合、城镇居民医疗保险、医疗救助等政策衔接。大病保险实行后，要及时调整医疗救助等政策标准。

（三）统筹协调，加强部门协作。开展大病保险涉及多个部门、多项制度衔接，各级、各相关部门要在医改领导小组的领导下，建立由发改、卫生、民政、财政、人力资源社会保障等部门组成的大病保险工作协调推进机制，加强对大病保险工作的协调服务和督促指导。相关部门要按职责分工抓好落实，细化配套措施，并加强沟通协作，形成合力。

（四）注重宣传，做好舆论引导。各县市要加强对大病保险政策的宣传和解读，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，使这项政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为实施大病保险营造良好的社会环境。