合肥市新型农村合作医疗保险

合肥市新型农村合作医疗保险

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11-04

合肥市出台《新型农村合作医疗大病保险实施办法》，2015年新农合大病保险覆盖全市所有统筹地区，并在新农合基金可承受前提下，逐步提高大病保险报销比例。原则上，合肥各县(市)新农合大病保险起付线为1~2万元，分段报销比例提高为45%~85%。

保险统筹

合肥各县(市)将制定具体的新农合大病保险统筹补偿实施方案，综合考虑本地新农合基金使用进度、大病发病率等因素，在新农合基金可承受范围内，合理确定大病保险人均筹资标准、起付线及补偿比例。

即时结报

大病患者单次住院合规可补偿费用达到新农合大病保险起付标准的，原则上应在具备条件的医疗机构办理大病保险即时结报，实行新农合补偿与大病保险补偿“一站式”服务。

合肥市新型农村合作医疗保险与社会保险中的医疗保险有什么区别?

第一，农村医保的保费是有政府和个人共同承担的，社保中的医保是由政府、单位和个人共同承担的。

第二，农村医保和城镇就额也人员医保和城镇非就业人员医保，在缴费、起付线、报销比例和有效期是不一样的，农村医保和城镇非就业人员医保是实行按年度固定金额缴费，有效期也是当年度，要注意的是所说的年度不是一般所指的自然年，而是每年的7月1日到下一年的6月30日。

而城镇就业人员医保按申报的个人工资金额，个人和企业按比例缴纳，并每月返还固定比例到个人账户(返还的金额比个人缴纳的金额还多的)，至于那个比例是个人2%，公司是8%+省社平工资的0.26%(为了给企业减负今年6月底到今年年底企业的缴费8%下调为7%)。

起付线和报销比例受住院的医院的等级影响，医院等级越高，起付线越高，报销比例越低，而且是超过起付线部分的金额才可以按比例报销(说的是医保药物清单中的药物和其他费用，非清单中的费用要自负，用药或其他非医保清单中的费用，使用前医生是会先征求患者或家属的意见，由患者决定是否使用的)。

正常来说，城镇就业人员的医保的起付线要比城镇非就业人员的低，农村医保最高，报销比例刚好相反，城镇就业人员医保最高，农村医保最低。

如何做好新型农村合作医疗保险工作?

国家新型农村合作医疗保险政策实施以来，缓解了农民看病难、看病贵的问题，得到了广泛赞誉。但在实施过程中，因制度间的不衔接、不完善，管理人员的业务水平、政策把握等原因，新型农村合作医疗保险运行出现了一些亟待研究和规范的新情况、新问题。

存在的主要问题

虚假资料套取医疗费用，导致医保部分基金流失。一是个别医疗机构或医务人员利用已报销医疗费患者的信息资料，虚挂病人、病床、伪造病历，套取医保基金;二是参保人员与医务人员或医疗机构相互勾结造假，虚挂住院病床、开假处方，骗取医保基金后私分;三是有的未参保人员借用他人医保证件就医，享受医疗基金补助。

重复参保，多头享受医疗保险补助。由于医保机构对城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗保险的参保对象把关不严，加之各险种参保人员信息系统未实现共享，就存在同一农村居民在参加新型农村合作医疗保险的同时，又因在城镇企业务工，再以城镇职工的身份参加城镇职工医疗保险，就出现了一人同时以双重身份参加几种医疗保险的问题。

小病大医，损失浪费医疗基金。个别医疗机构和医生为追求经济利益最大化，诱导病人用高档药品或对病人作重复检查，使得“小病大医大养、短病长治”，增加了医疗费用;有的农民对一些基层医疗机构便可治疗的小感冒，要求进大医院治疗，一些门诊便可解决的小问题，因门诊报销比例偏低，也要求住院治疗;随着公医制度推行，基层医院的人员工资及补助由财政全额负担，缺乏激励机制，致使一些基层医疗机构拒患者于门外，不愿治病，迫使患者不得不去大中医院就诊。

多方作弊，多报限额医疗费用。按国家规定，重大病患者一次住院的医疗费用报销比例有规定的年度限额。一些年度治疗费用超限额的患者，与医疗机构共同造假，虚开两次出(入)院手续和费用清单，将一次住院的医疗费用分解为两个年度，分段报销超限额年度医疗费用。有的患者为多享受不同年度超限额医疗费用补助，年末在其病情未痊愈的情况下，要求医院办理出院手续，随后转入其他医院，以便享受下年度超限额补助。存在上述问题的原因

监管机制缺失。新型农村合作医疗保险机构成立不久，在人员、设备、信息、技术手段等方面条件受限，监管机制也未全面建立起来。因此，在费用报销等方面很多时候是重形式、轻实质;公开透明度不够。对病人报销费用情况未及时张榜公示接受社会监督;管理不到位。一些医疗机构票据管理不规范，专用票据使用不严格，存在多开、少开、混开医疗费用现象;服务意识不够。新型农村合作医疗政策宣传仍有“死角”，农民对政策理解不深不透。辖区医疗机构对农民的免费体检工作开展不实，农民对自身状况了解不够，导致盲目求医情况;配套政策不完善。大病医保政策不够成熟、执行不到位，导致重大病患者自付医疗费用负担过重。医疗救助、社会救助等相关配套政策执行面过窄，对重大病患者的救助不力，导致重大病患者因病致贫现象发生。各险种间信息资源共享政策滞后，各参保人员基本信息、医药费用报销等信息未实现全面共享。

意见和建议

增强法纪意识，提高服务水平。医疗机构和医保管理部门要加强政策法规学习，掌握吃透政策要领，熟悉操作规程，不断提高服务水平。同时，各部门要全力配合，加大新型农村合作医疗保险政策的宣传力度，积极引导群众增强自我保护意识、风险防范意识和互助共济意识，让新型农村合作医疗保险运行健康规范有序发展。

强化监督管理，提高政策的执行力。一是加强对定点医疗机构的巡察，坚持病房查房制度、病员身份认定制度，防止医疗机构与病人串通作假套取基金现象。二是管理机构要对患者的病历、病情和药品出库用药记录及用药情况进行认真分析，或请求相关专家协助分析，对那些小病开大处方、搞重复检查等进行认真清理，制止高医疗服务现象。三是与医疗机构签定严格的保证协议，强化其责任意识和风险意识。四是全面整顿作风，提高基层医务人员服务水平。卫生主管部门要加大对乡镇基层医疗机构的监管，并出台激励机制，最大限度地保证农民就近就医。

阳光操作，接受社会监督。要坚持公示制度。采取院内公示、上网公示、定点公示牌公示相结合的办法，对领取医保补助对象的住院天数、用药、治疗、费用总额、报销比例等相关情况定期公示，并设立群众举报信箱，引导全民参与监督，接受社会质询，堵塞骗(套)取医保基金的大漏洞。

完善相关配套政策。应进一步完善配套政策，加大对贫困重大疾病患者的帮扶力度。一要加大农村医疗救助范围，提高救助标准，严格执行分级分重点帮扶政策，杜绝平均主义、人情救助等违规现象发生，把帮扶资金用到最需要帮助的困难群体。二要进一步明确重大疾病、慢性疾病患者的补助办法，适当提高报销比例，扩大报销药品范围，切实解决重大病患者的后顾之忧。

加大惩处力度，维护基金安全。农村医疗保险主管单位要配合有关部门，定期或不定期地开展监督检查工作。一旦发现违纪违规行为，要一追到底，对那些违规金额大、屡查屡患的医疗机构坚决取缔其定点资格，并依法追究相关责任人的责任;对弄虚作假骗取基金补助的参保对象，一经查实，除追回所骗取的医保基金，还要作不良记录通报，行为严重的要追究司法责任。

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