凉山州县级公立医院综合改革实施方案

凉山州县级公立医院综合改革实施方案

凉山州县级公立医院综合改革实施方案

州卫生局州财政局州委编办州发改委

州人力资源社会保障局州食品药品监管局

公立医院改革是深化医药卫生体制改革的一项重点任务。县级公立医院改革是解决群众“看病难、看病贵”问题的关键环节。为推进我州县级公立医院综合改革，根据国家卫生计生委等五部门《关于印发推进县级公立医院综合改革意见的通知》（国卫体改发〔2014〕12号）和《四川省人民政府办公厅转发省卫生计生委等部门四川省县级公立医院综合改革实施方案的通知》（川办发〔2014〕69号）要求，制定本实施方案。

一、总体要求

贯彻落实党的十八届三中全会、省委十届四次全会和州委七届五次全会精神，坚持“保基本、强基层、建机制”的基本原则，坚持公立医院公益性质，坚持三医联动、上下联动、区域联动、内外联动，以破除以药补医机制为关键环节，加强改革的系统性、整体性和协同性，加强体制机制创新和治理体系与能力建设，加强治本与治标、统筹安排与分类指导、全面推进与重点突破的统一，全面深化县级公立医院管理体制、补偿机制、价格机制、药品采购、人事编制、收入分配、医保制度、监管机制等综合改革，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制；以人才队伍为核心加强县级医院能力建设，统筹推进县域医疗卫生事业发展。全州所有县市政府办公立综合医院、中医医院（含民族医院）2014年启动实施综合改革，2015年巩固综合改革，不断提高县域医疗卫生服务水平，实现人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、卫生事业得发展。

二、主要任务

（一）合理配置县域医疗资源。

1.强化功能定位。县级公立医院是公益二类事业单位，是县域内的医疗卫生服务中心、农村三级医疗卫生服务网络的龙头和城乡医疗卫生服务体系的纽带，是政府向县域居民提供基本医疗卫生服务的重要载体。承担县域居民的常见病、多发病诊疗，危急重症救治与疑难病转诊，推广应用适宜医疗技术，为农村基层医疗卫生机构人员提供培训和技术指导，承担部分公共卫生服务、自然灾害和突发公共卫生事件应急处置等工作。通过对口帮扶、远程会诊等途径，促进城市优质医疗资源向农村延伸，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现分级医疗和双向转诊。各县市政府负责加强县级公立医院运行和发展保障，确保其履行公益职责。（县市人民政府，州委编办、州卫生局、州财政局、州发改委、州人力资源社会保障局负责。）

2.优化规划布局。2014年底前，完善州、县市区域卫生规划与医疗机构设置规划，修订卫生资源配置标准。每个县市要办好1—2所县级公立医院。按照“填平补齐”原则，推进县级医院能力建设，20万以上人口的县市应建立1所二级甲等以上医院。鼓励县级公立医院使用国产设备和器械。制订鼓励中医药服务提供和使用的政策措施，加强县市中医院和县市医院中医科能力建设。严格控制县级公立医院床位规模和建设标准，严禁举债建设和举债购置大型医用设备。（县市人民政府，州卫生局、州发改委负责）

3.加快社会办医。完善社会办医在土地、投融资、财税、价格、产业政策等方面的鼓励政策，优先支持举办非营利性医疗机构，支持社会资本投向资源稀缺及满足多元需求服务领域。实行“非禁即入”，放宽准入条件，拓展社会办医空间。加快落实非公立医疗机构在区域规划、医保定点、审批准入、学科建设、职称评定、学术地位、医院评审等方面与公立医疗机构同等对待政策。放宽社会办医疗机构乙类大型医用设备配置许可限制。非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节价。探索城市公立医院对社会办医疗机构技术、管理、人力资源等对口支援，支持其提升医疗服务能力。选择1-2个县市开展执业医师多点执业试点。（县市人民政府，州发改委、州卫生局、州人力资源社会保障局负责）

（二）建立科学的投入补偿机制。

4.巩固取消药品加成。严格执行州发改委等部门《转发＜省发展改革委等五部门关于印发四川省县级公立医院取消药品加成经费补偿办法的通知＞的通知》（凉发改价格〔2013〕983号）。各级财政要足额安排并及时划拨补助资金，建立长效、可持续补偿机制。进一步完善医保结算管理办法，充分发挥医疗保险补偿作用，缩小医保基金政策内报销比例与实际报销比例的差距。医院要加强核算、节约运行成本。县市人民政府要承担取消药品加成的“兜底”责任。（县市人民政府，州财政局、州卫生局、州人力资源社会保障局、州发改委负责）

5.理顺医疗服务价格。合理调整医疗服务价格，逐步理顺医疗服务比价关系，体现医务人员技术劳务价值。2014年下半年启动新的医疗服务项目价格规范调整，适当提高诊疗、手术、护理、床位和中医服务等项目价格，降低药品、高值耗材价格和大型医用设备检查、治疗、化验、检验项目价格。已贷款或集资购买的大型医用设备原则上由县市人民政府回购，回购有困难的，2015年前限期降低价格。价格调整政策与医保支付政策相互衔接，调整后的医疗服务项目收费按规定纳入医保支付范围。（县市人民政府，州发改委、州卫生局、州人力资源社会保障局、州财政局负责）

6.落实政府投入责任。县市人民政府是举办县级公立医院的主体，要切实履行政府办医责任，建立常态化的经费补助制度，全面落实政府对县级公立医院符合规划的基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损、承担公共卫生任务和紧急救治、对口支援、援外等政府投入政策，州级财政给予适当补助。落实对中医的投入倾斜政策。（县市人民政府，州财政局、州卫生局、州发改委负责）

7.改革医保支付制度。完善医保付费总额控制，加快推进按病种、按人头（床日）付费等复合式付费方式改革。严格临床路径管理，科学合理确定付费标准。建立医疗保险经办机构和定点医疗机构之间谈判协商机制和风险分担机制，实行超支分担、结余留用。完善医保付费协议管理和预拨付制度，缓解定点医疗机构资金运行压力。充分发挥医疗保险对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用。加强对基本医保目录外药品使用率、药占比、次均费用、参保人员负担水平、住院率、平均住院日、复诊率、人次人头比、转诊转院率、手术和择期手术率等指标的监控。（县市人民政府，州人力资源社会保障局、州卫生局、州财政局负责）

（三）完善药械供应保障制度。

8.改革集中采购办法。坚持以省为单位的药品集中采购方向，建立基本药物与非基本药物采购衔接机制，进一步增强医疗机构在药品招标采购中的参与度。县级公立医院使用的药品（不含中药饮片），按照质量优先、价格合理原则，采取带量采购、量价挂钩等办法开展集中跟标采购，切实降低药品价格。县级公立医院要按照规定优先使用基本药物。坚持公开透明、公平竞争，推进高值医用耗材集中挂网阳光跟标采购。县级公立医院、药品及高值医用耗材生产经营企业必须通过省级集中采购平台开展网上交易。加强对县级公立医院采购行为的动态监管。鼓励医疗机构采购国产药品和国产高值医用耗材。（州人民政府、州卫生局负责）

9.完善药械质量管理。加强规范性药房（库）建设，设立与用药规模相匹配仓储面积的药械库房，科学设置与药品、医疗器械储存温湿度要求相一致的存放区域，冷藏药品应当设立专门的冷藏库（柜）。重点做好药品购进渠道、近效期药品、临床科室备用药品和急救药品、药品库房和特殊药品等方面的管理，加强药品质量监测，建立完善并实施相应管理制度。（州卫生局、州食品药品监管局负责）

10.加强药品供应保障。药品配送原则上由中标企业自行委托药品经营企业配送或直接配送。严格采购付款制度，医疗机构应按照合同约定的时间回款。（州卫生局、州食品药品监管局负责）

11.建立严格的诚信记录和市场清退制度。加强药品集中采购及配送工作的监督管理，建立不良记录。对供应质量不达标药品，未按合同规定及时配送供货，向采购机构、县级公立医院和个人进行贿赂或变相贿赂的，一律记录在案并及时将违法违规企业、法人代表名单及违法违规情况向省卫生计生委报告。违反相关法律法规的，要依法惩处。（州卫生局、州食品药品监管局负责）

（四）深化人事、分配制度改革。

12.建立规范高效的人事制度。结合县级公立医院功能定位、工作量和现有编制使用情况等，在本地事业编制总量内合理确定公立医院的人员编制，加大动态调整力度，探索创新公立医院编制管理方式，逐步按国家有关规定实行编制备案制。落实县级公立医院用人自主权。优化人员结构，按标准合理配置医师、护士、药师和技术人员、管理人员以及必要的后勤保障人员。推行全员聘用和岗位管理制度，建立能进能出、能上能下的灵活用人机制。巩固完善新进人员公开招聘制度，完善切合县级医院特点的职称评审制度和措施。完善县级公立医院医务人员参加社会保险制度。（县市人民政府，州委编办、州人力资源社会保障局、州卫生局负责）

13.建立适应行业特点的薪酬制度。结合医疗行业特点，建立县级公立医院薪酬制度。完善收入分配激励约束机制，医院在核定的绩效工资总额范围内，通过绩效考核自主进行收入分配，落实多劳多得、优绩优酬、同工同酬，重点向临床一线、关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员倾斜，合理拉开收入差距。严禁给医务人员设定创收指标，严禁将医务人员收入与医院的药品、检查、治疗等收入挂钩。（县市人民政府，州人力资源社会保障局、州财政局、州卫生局负责）

14.建立科学的绩效评价机制。制订以公益性和运行效率为核心的县级公立医院绩效考评体系和内部绩效考核办法，重点突出社会效益和“保基本”。医院考核由卫生行政部门牵头，财政、发改、审计、人力资源社会保障等部门参与，将医院保障公益性、运行效率、群众满意度等作为考核的重要指标，考核结果与院长任免和奖惩、医院等级评审评价、医保支付、财政补助、薪酬水平等挂钩，并向社会公开。医院工作人员的绩效考核由医院负责，把提供服务的数量、质量、技术难度和患者满意度等作为重要指标，考核结果与科室和工作人员的岗位聘用、绩效分配、晋级晋职、评先评优等挂钩。（县市人民政府，州卫生局、州委编办、州人力资源社会保障局负责）

（五）建立现代医院管理制度。

15.建立和完善法人治理结构。推进管办分开，建立和完善法人治理结构，落实公立医院法人主体地位和用人自主权。县级有关行政部门代表政府按规定履行出资人职责，负责科学规划县级公立医院建设发展，推进县级公立医院管理体制和运行机制改革，以及履行县级公立医院国有资产管理、财务监管、绩效考核等职能。落实县级公立医院独立法人地位和医技机构设置、副职推荐、中层干部聘任、内部分配、财务管理等自主经营管理权。（县市人民政府，州卫生局、州人力资源社会保障局、州财政局、州委编办负责）

16.落实院长负责制。推进县级公立医院去行政化，逐步取消医院的行政级别，到2014年底，县级卫生行政部门负责人不得兼任县级公立医院领导职务。完善公立医院院长选拔任用制度，建立并完善院长任期目标管理责任制和问责制。完善院长激励和约束机制，严禁将院长收入与医院的经济收入直接挂钩。加强院长管理能力培训，探索建立院长任职资格管理制度。（县市人民政府，州卫生局、州委编办、州人力资源社会保障局负责）

17.优化内部运行管理。健全医院内部决策执行机制，加强成本核算与控制，建立健全成本责任制度，强化节俭办院意识，切实采取措施堵浪费、增效益。严格执行医院财务会计制度，探索实行总会计师制。健全财务分析和报告制度，加强对医院经济运行、资产管理、财务收支等会计监督。健全内部控制制度，建立完善医院财务审计和院长经济责任审计制度。实施院务公开，向社会及患者公开医院资质、医疗质量、医疗服务价格和收费等信息，加强民主决策和民主管理，充分发挥职工代表大会的监督管理作用。（县市人民政府，州卫生局、州财政局负责）

（六）提升县域医疗服务能力。

18.加强人才引进和培养。加快推进住院医师规范化培训，2014年起新进入县级公立医院的医学专业本科及以上毕业生必须参加住院医师规范化培训。推进县域卫生专业技术人员继续教育和知识更新培训，加强县级公立医院骨干医师培训。推进全科医生特设岗位计划试点，按国家规定实施专科特设岗位计划。支持县级公立医院引进经过专科医师规范化培训的高层次人才。实施民族地区县级公立医院临床骨干团队进修计划，提高医院专科专病服务能力。（县市人民政府，州卫生局、州教育局负责）

19.完善合理分级诊疗模式。研究制订建立分级诊疗制度的意见，完善疾病分级诊疗和转诊标准，综合运用医疗、医保、价格和宣传等手段，加快形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医秩序。建立城市医院、县级医院、基层医疗卫生机构纵向医疗联合体，形成便捷、畅通的转诊转院通道，上级医院要为转诊患者提供优先就诊、优先检查、优先住院等便利。充分发挥医疗服务项目价格和医保的杠杆作用，拉开不同级别医疗机构医疗服务项目价格和报销比例差别，支付政策进一步向基层倾斜。推进社区（乡村）医生与居民契约服务试点。加强合理就医宣传引导。完善县外转诊和备案制度。2015年底100%基层医疗卫生机构实现与县、州、省级医疗机构的双向转诊；县域内就诊率达90%左右，实现“小病不出乡镇，大病不出县城，预防在基层”的目标。（县市人民政府，州卫生局、州人力资源社会保障局、州发改委负责）

20.促进医疗资源纵向流动。实施城乡医院对口支援目标管理，全面落实城市三级医院对口支援县级公立医院制度，推动县级公立医院与基层医疗卫生机构、城市医院建立长期稳定的分工协作机制。县级公立医院要加强对基层医疗卫生机构的技术帮扶指导和人员培训，建立健全向乡镇卫生院轮换派驻骨干医师制度。通过开展纵向技术合作、人才流动、管理支持等多种形式，提高农村医疗卫生服务体系整体效率，形成优质医疗资源流动长效机制。落实《四川省委办公厅、四川省人民政府办公厅关于激励引导教育卫生人才服务基层的意见》(川委办〔2014〕7号)，大力推进城市青年医师下基层服务，严格执行城市医生在晋升主治医师或副主任医师前到农村累计服务1年等规定。采取政策支持、授予荣誉等措施，引导城市大医院在职学科带头人、医疗骨干到县级医院全职或兼职工作。鼓励已退休的学科带头人、业务骨干到县级医院服务。开展县乡联动和乡村一体化管理试点，探索建立县乡医疗卫生机构技术设备共建共享、人员队伍统一管理、区域发展联动均衡的运行新机制。（县市人民政府，州卫生局、州人力资源社会保障局负责）

21.加强信息化建设。推进县级医药卫生信息资源整合，逐步实现医疗服务、公共卫生、计划生育、医疗保障、药品供应保障和综合管理系统的互联互通、信息共享。加强县级公立医院管理信息系统建设，着力规范医院诊疗行为，提高医务人员绩效考核管理能力。制订远程医疗服务政策措施，加快推进远程医疗系统建设，达到县级医院远程医疗全覆盖，利用网络等现代科技技术，积极开展远程会诊、远程医学影像诊断、远程手术指导等远程医疗服务。积极推广应用居民健康卡。强化信息系统运行安全，保护群众隐私。（县市人民政府，州卫生局、州人力资源社会保障局、州财政局负责）

（七）建立健全综合监管机制。

22.规范医疗服务行为。完善公立医院用药管理、处方审核制度，加强抗菌药物临床应用管理，促进合理用药，保障临床用药安全、经济、有效。继续实施县级公立医院取消药品加成工作，鼓励探索医药分开的多种形式。加强临床路径和诊疗规范管理，全州二级以上公立医院均开展临床路径试点工作，并对县级医院临床路径开展数量、变异数量等指标进行严格监控。严格控制高值医用耗材的不合理使用，加大对异常、高额医疗费用的预警和分析。落实医疗卫生行风建设“九不准”，严格规范诊疗服务行为。加强行风建设、医德医风建设，促进依法执业、廉洁行医。（州卫生局负责）

23.严格卫生行业管理。完善机构、人员、技术、设备准入和退出机制，加强公立医院医疗质量安全、费用控制、财务运行等监管。加强对高额医疗费用、抗菌药物、贵重药品以及高值医用耗材使用等回溯检查力度，严肃查处开大处方、重复检查、滥用药品等行为，严格控制医药费用不合理过快增长。深入推进优质护理服务，加强内涵建设，继续扩大优质护理服务覆盖面。加强医疗机构护工从业行为规范化管理，确保医疗安全。大力推进护士岗位管理，科学设置护理岗位。逐步推进同级检查结果互认，不断改善群众就医体验。（州卫生局负责）

24.加强社会监督和行业自律。推进医院信息公开，定期公开财务状况、绩效考核、质量安全等信息。加强医疗行业协会（学会）在县级公立医院自律管理监督中的作用。建立完善医务人员管理信息系统和考核档案。改革完善医疗质量、技术、安全和服务评估认证制度。完善和加强面向社会的行风测评，建立信息公开、社会多方参与的监管制度。（州卫生局负责）

25.构建和谐医患关系。强化医务人员人文素质教育。加强舆论宣传和引导，营造全社会尊医重卫的良好氛围。建立第三方调解机制，保障医患双方的合法权益。加强“平安医院”建设，加强医院治安责任和安全保卫工作，维护正常的医疗服务秩序，严厉打击伤害医务人员和“医闹”等违法犯罪行为。积极发展医疗责任保险，鼓励商业保险机构提供医疗意外保险服务，探索建立医疗风险共担机制。（州卫生局、州公安局、州司法局、州金融办、州民政局负责）

三、实施步骤

（一）出台政策（2014年8月至9月）。根据国家、省县级公立医院综合改革方案，制定全州县级公立医院综合改革实施方案，细化分解改革任务，落实责任部门，明确进度安排。州级相关部门按照职责分工，出台人事、绩效考核、分级诊疗等配套文件。各县市根据当地实际情况制定当地县级公立医院综合改革方案，并报州卫生局备案。

（二）组织实施（2014年10月至2015年1月）。各县市按照工作方案和进度安排组织实施县级公立医院综合改革，从核定收支和绩效工资、按需设岗和全员竞聘、落实自主经营权和院长负责制、健全内部运行机制和绩效考核制度等方面有序推进。州级相关部门要加强对县市的指导和督查，及时解决改革工作中出现的问题。

（三）评估巩固（2015年2月至3月）。各县市开展县级公立医院综合改革“回头看”。州、县市联合开展改革效果考核评估，提出下一步工作意见，巩固全州县级公立医院综合改革试点工作。

（四）总结完善（2015年4月至10月）。制定我州巩固完善县级公立医院综合改革的意见，县市人民政府、州级相关部门要按照国家和省、州要求，进一步完善相关配套政策，落实各项改革任务，确保改革实现预期目标和取得明显成效。

四、保障措施

（一）加强组织领导。各县市人民政府要切实加强领导，周密部署安排，确保改革顺利进行。医改领导小组要建立强有力工作推进机制。州卫生局会同相关部门加强对全州县级公立医院综合改革的工作指导。

（二）明确责任分工。各县市人民政府是改革实施主体。州卫生局会同相关部门对县级公立医院综合改革进行专项督查和考核，适时通报，考核结果与中央、省级财政补助资金挂钩。编制、发改、卫生、财政、人力资源社会保障、食品药品监管等部门要按照职责分工，落实相关配套政策，加强对县市的指导，形成工作合力。

（三）加强宣传培训。各县市人民政府和相关部门领导干部要加强政策解读，广泛宣传改革的重大意义和主要政策措施。调动广大医务人员参与改革的积极性、主动性、创造性，充分发挥其改革主力军作用。加强舆情监测，及时解答和回应社会各界关注的热点问题，合理引导社会预期。加强改革信息收集，大力宣传改革进展成效和典型经验，及时总结推广各地好的做法。

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